코로나 19 관련 공인결석(출석인정) 신청서

□ 인적사항

성 명		학 번
소속학과		학 년
연 락 처

□ 공인결석(출석인정) 사유

항목	해당사유		체크	인정기간 (공휴일포함)	첨부내용
①코로나19 관련 공인결석	가. 코로나19 의심증상자(37.5℃ 이상의 발열 또는 호흡기 증상)			4일 이내	-의료기관 확인서 -관련 증빙서류 -보호자확인서 -백신접종확인서 -백신 이상반응 지속시 진단서(소견서))
	나. 최근 14일 이내 본인,가족,지인 중 해외방문 이력있는 학생			2주 이내
	다. 보건당국으로부터 코로나-19 환자 접촉자, 자가격리대상자, 능동감시 대상자임을 통보받은 학생
	라. 지인(가족, 친구, 동료 등) 중 코로나-19(의심)환자, 자가격리자, 능동감시 대상자가 있는 학생
	마. 코로나19 확진판정 학생			완치시 까지
	바. 코로나19 백신접종 학생	백신접종		당일 및 접종 후 1일(이상반응시 2일까지 인정)
		이상반응 3일 이상 지속		진단서(소견서)확인일
② 기타	(사유기재)			담당부서확인

□ 공인결석(출석인정) 교과목

번호	이수구분	교과목명	담당교수명	공인결석 신청기간
1				2021년 월 일부터 2021년 월 일까지 ( )일간
2
3
4
5

상기와 같이 관련서류를 갖추어 코로나 19 관련 공인결석(출석인정) 신청서를 제출합니다.

20   년   월   일

신청자               (서명 및 날인)

보호자               (서명 및 날인)

동양대학교 총장 귀하

□개인정보수집·이용 동의

개인정보보호법 제15조제1항제3호에 따라 정보주체의 동의없이 개인정보를 수집·이용합니다.

개인정보처리목적	공인결석(출석인정) 업무처리	보유기간	10년
개인정보항목	성명,학과명,학번,학년, 연락처	수집근거	학사운영규정 제41조(출석평가)

※ 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 공인결석(출석인정)에 제한을 받을 수 있습니다.     개인정보 수집·이용 동의( □예       □아니요 )

□민감정보 수집·이용 동의

항목	수집목적	보유기간
질병 등 건강정보	공인결석 신청 처리	10년

※ 민감정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 공인결석 신청 처리에 제한을 받을 수 있습니다.     민감정보 수집·이용 동의( □예       □아니요 )

※ 공인결석신청서 제출 후 교과담당교수에게 연락하시기 바랍니다.